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醫療器械經營許可申請表
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企業名稱 |
統一社會信用代碼 |
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住所 |
營業期限 |
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經營場所 |
注冊資本（萬元） |
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經營方式 |
□批發□零售□批零兼營 |
郵編 |
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經營模式 |
□銷售醫療器械□為其他生產經營企業提供貯存、配送服務 | ||||||
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庫房地址 |
聯系人 |
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聯系電話 |
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經營范圍 |
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人員情況 |
姓名 |
身份證號 |
職務 |
學歷 |
職稱 | ||
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法定代表人 |
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企業負責人 |
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質量負責人 |
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聯系人 |
姓名 |
身份證號 |
聯系電話 |
傳真 |
電子郵件 | ||
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企業人員 情況 |
人員總數（人） |
質量管理人員（人） |
售后服務人員（人） |
專業技術人員（人） | |||
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經營場所和庫房情況 |
經營面積（㎡) |
庫房面積（㎡) | |||||
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經營場所及 庫房條件簡述 |
經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等） |
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庫房條件（包括環境控制、設施設備等） |
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本企業承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規的要求從事醫療器械經營活動。 法定代表人（簽字）（企業蓋章） 年月日 | |||||||
填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業名稱、統一社會信用代碼、住所、法定代表人、注冊資本等按照營業執照內容填寫。
2.本表經營范圍應當按照國家食品藥品監督管理部門發布的醫療器械分類目錄中規定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。
3.本表經營方式指批發、零售、批零兼營。
